تکنیک‌های بستن زخم به صورت جامع
تکنیک‌های بستن زخم از نخستین ابزارهای بخیه تا روش‌های پیچیده تری همچون بخیه‌های مصنوعی،
مواد جذب پذیر، گیره، نوار و ترکیبات چسبنده تکامل یافته‌اند. با تجهیزات پزشکی سدان مد همراه باشید.
مهندسی بخیه در مواد مصنوعی در کنار استانداردسازی مواد سنتی (کات گوت، ابریشم) نتایج ظاهری برتری را بدنبال داشته‌اند.
به طریق مشابه ایجاد مواد چسبنده‌ی موضعی (مونومر 2 اوستیل سیانواکریلات)،
گیره‌های جراحی و نوارها برای جایگزینی بخیه‌ها پیشرفت تکنیک‌های بستن زخم را تسهیل نموده است.
بستن ظاهری زخم چه ناشی از ضربه و چه ناشی از جراحی بر مبنای دانش بدست آمده
از مکانیزم های التیام و آناتومی پوست و سیر پیشرفت مواد و نخ بخیه و تکنیک‌های بستن قرار داشته است.
انتخاب مواد و تکنیک‌های مؤثر بستن زخم متضمن التیام بهینه می‌باشد.
آناتومی پوست
التیام زخم
4 مرحله‌ی التیام زخم در سطوح مولکولی و سلولی شناسایی و مورد مطالعه قرار گرفته‌اند.
زیست شناسی مولکولی و ژنتیک همچنان در مسیر تکامل بوده و ادراکات از نحوه‌ی التیام زخم نیز همچنان در مسیر پیشرفت می‌باشد.
این مراحل چهارگانه عبارتند از :
1- هموستاسیس، 2- مرحله‌ی تورم، 3- مرحله‌ی بازسازی ، 4- مرحله‌ی تکمیل .
افزایش دانش جراحان راجع به شیوه‌ی التیام زخم به آشنایی با مراحل اولیه و بعدی مراقبت از زخم‌ها انجامیده
و مراقبت بهتر از زخم‌هایی با التیام بخشی ضعیف را در پی خواهد داشت.
آسیب اولیه به گرفتگی رگ‌ها می‌انجامد.
با فرض توانایی ترومبوتیک عادی (عدم مصرف داروهای ضد لخته شدن خون یا مشکلات ژنتیکی قبلی)،
پس از اینکه خط کلاژنی رگ‌ها در معرض خون قرار می‌گیرد هموستاسیس بوقوع می‌پیوندد.
در این وضعیت مسیرهای فشردگی درونی و خارجی پیچیده‌ای تولید می‌شوند (بحث مربوطه در سایر بخش‌ها ارائه شده است).
شکل گیری لخته در چند دقیقه صورت می‌گیرد.
جذب کننده‌های شیمیایی منتشر شده توسط سلول‌ها در ناحیه‌ی لخته شده
و رگ‌های آسیب دیده نوتروفیل ها و ماکروفاژها را از به محل آسیب دیدگی جذب می‌کند.
این پاسخ تورمی در زخم طی چند دقیقه تا چند ساعت پس از توسعه‌ی زخم بوقوع پیوسته
و همانند تمامی مراحل التیام زخم با مرحله‌ی بعدی هم پوشانی دارد.
کاهش سلول‌های اپتیلیال در 12-24 ساعت نخست اتفاق می افتد، اما ایجاد بافت‌های جدید طی 10-14 روز بعدی رخ می‌دهد.
اهمیت سلول‌های تورمی (نوتروفیل و ماکروفاژ) و تسهیل کننده‌های بافت‌های محلی بیش از حد قابل بزرگ نمایی نمی‌باشد.
به منظور حفظ این سلول‌ها و تسهیل کننده‌ها ، لازم است زخم‌ها با کمترین دستکاری روبرو شوند.
استفاده از مواد مختلف ساینده و سیالات سیتوتوکسیک برای تمیزکردن زخم زمان التیام را طولانی‌تر خواهد نمود.
فرآورده‌هایی همچون سدیم هیپوکلریت (سفید کننده، رقیق شده یا عدم رقیق شوندگی)،
هیدروژن پروکسید، بتادین و الکل به صورت مستقیم روی زخم اعمال نمی‌شوند.
این مواد نسبت به سلول‌ها سمی هستند و سلول‌های تورمی را نابود می‌کنند.
لازم است آب مقطر و آب نمک برای تمیز کردن زخم بکار برود.
در صورت لزوم سرنگ و کاتتر زیرجلدی برای تمیزکردن چرک‌ها از زخم تحت فشار بکار می‌روند.
اپیتیلیزیشن و نئوواسکولاریزیشن (که در مراحل همپوشانی بلوغ و تکثیر ایجاد می‌شوند) به افزایش فعالیت سلولی منجر می‌شوند.
مؤلفه‌های استرومال به شکل مواد با دیواره‌ی ماتریس خارجی ترشح و سازماندهی می‌شوند.
این بافت جدید که از آن تحت عنوان بافت دانه بندی کننده یاد می‌شود.
به عوامل رشد خاصی بستگی داشته که سازماندهی بیشتر در مرحله‌ی تکمیل التیام زخم را در پی خواهند داشت.
این فرایند فیزیولوژیک طی چند هفته یا ماه در افراد سالم به وقوع می‌پیوندد.
نهایتاً مدلسازی مجدد بافت که با جمع شوندگی و افزایش استحکام کششی همراه شده طی 6-12 ماه رخ می‌دهد.
بیماری‌های سیستمی یا عوامل محلی روی التیام زخم تاثیرگذار می‌باشند.
به شکل سنتی دو دسته از مکانیزم های التیام زخم توصیف شده‌اند که عبارتند از روش‌های اولیه و روش‌های ثانویه.
در روش‌های اولیه، بستن زخم به کمک جراحی رخداد زیستی افزایش سلامت را با نزدیک کردن گوشه‌های زخم تسهیل می‌نماید.
در روش جراحی محور لایه‌های بافت مستقیماً در برابر یکدیگر قرار می‌گیرند، این عمل شکل گیری بافت جدید در اطراف زخم را به حداقل می‌رساند.
با این وجود مدلسازی مجدد زخم به وقوع پیوسته و مقاومت کششی بین گوشه‌های متضاد جدید پدید می‌آید.
بستن هم برای مقاصد زیبایی و هم کارکردی کاربرد دارد.
از جمله این اهداف می‌توان به حذف فضای مرده با نزدیک کردن فضای زیرجلدی،
حداقل سازی تشکیل زخم از طریق هماهنگ سازی دقیق لایه‌های اپیدرمال و درمال و اجتناب از ایجاد زخم فشرده
از طریق پوشش دقیق گوشه‌های زخم اشاره نمود.
در صورتی که فضای مرده با لبه‌های زخم متضاد محدود شده باشد، آنگاه بافت جدید فضای محدودی برای رشد خواهد داشت.
نتیجتاً مدیریت آتروماتیک بافت‌ها در کنار اجتناب از بسته شدن گوشه‌ها و افت نیروی کششی نتایج بهتری را در پی خواهند داشت.
روش‌های ثانویه (التیام فوری) سنتی بوده و بخوبی در بین پزشکان شناخته شده می‌باشد.
این روش مناسب بازسازی برخی کمبودهای جراحی بخصوص می‌باشد.
همچنین مراحل چهارگانه‌ی بهبود زخم نیز روی حصول نتایج نهایی تاثیرگذار هستند.
نشانه‌ها
بسیاری از زخم‌ها پس از بسته شدن به روش جراحی بهترین بازسازی را حاصل می‌نمایند.
باید به این نکته توجه نمود که بر خلاف وضعیت اولیه برخی زخم‌ها به شکل طبیعی باز باقی مانده و به وسیله ی روش‌های ثانویه یا روش‌های اولیه‌ی تاخیری درمان می‌شوند.
زخم جدید روی چانه
بستن زخم چانه
زخم تازه روی انگشت
زخم انگشت ترمیم شده
منع مصرف
برخی سطوح مقعر صورت با بهره گیری از روش‌های ثانویه به بهترین نحو التیام می‌یابند.
مثال‌هایی از این دست سطوح عبارتند از زخم آلرژیک بینی، شقیقه، سوزن پری اوریکولار و کاسه‌ی کونچال.
هنگامی که بافت از دست برود ، همچون حالتی که با پارگی عمیق همراه می‌شود ،
آنگاه ترمیم زخم به تأخیر افتاده تا کنترل بافت‌های نکروزشده ی محلی و ذرات جانبی محیطی را ممکن سازد.
بستن سریع جای گازگرفتگی انسان و برخی حیوانات به ایجاد عفونت‌ها انجامیده بنابراین بستن تأخیر قابل توصیه می‌باشد.
بیهوشی
لیدوکائین 1 % با نسبت اپین آفرین 1: 100000 یکی از پرکاربردترین و قابل ترجیح‌ترین داروهای مصرفی محسوب می‌شود.
یک بخش سدیم بی کربنات با 10 بخش بیهوشی محلی و اپین آفرین به بطری‌های از قبل ترکیب شده
از لیدوکائین و با اپین آفرین افزوده شده و سوختگی محلی در حین نفوذ و انجام عمل تحت بیهوشی را فراهم می‌سازد
(بدون استفاده از بیهوشی عمومی)
بوپیواکسین 0.25 % یا 0.5 % با یا بدون اپین آفرین یک ماده‌ی بیهوشی محلی با دوام زیاد بوده
که برای عمل‌های طولانی‌تر با نیمه‌ی عمر طولانی‌تر مناسب می‌باشد.
افزودن اپین آفرین به بیهوشی محلی دو هدف اصلی را برآورده می‌سازد.
اول اینکه انقباض رگ‌های محلی ناشی از اپین آفرین بیهوشی در محل زخم را برای مدت طولانی‌تری برقرار می‌سازد.
دوم اینکه انقباض رگ‌ها هموستاسیس را بدلیل اثر اپین آفرین در رگ‌های پیرامونی افزایش می‌دهد.
مزیت دیگر اپین آفرین این است که تأخیر در جذب ماده‌ی بیهوشی (سطوح پلاسمای کمتر)
امکان استفاده از دوز بالاتر برای تکمیل بیهوشی یا گسترش زمان جراحی و بستن زخم را ممکن می‌سازد.
استفاده از اپین آفرین در برخی نقاط بدن در حین بیهوشی غیرمجاز می‌باشد.
برای مثال گوش‌ها، نوک دماغ، فالانژهای دیستال، آلت تناسلی از آن جمله محسوب می‌شوند.
با توجه به اینکه خون زیادی به این ناحیه‌ها پمپاژ شده استفاده از خاصیت انقباض رگی اپین آفرین به نکروز بافت‌های محلی منجر شده
و تشدید ایسکی محلی بافت را در پی خواهد داشت.
در این موارد از بیهوشی‌های ساده استفاده می‌شود.
لازم است جراح از دوز صحیح هر ماده‌ی بیهوشی آگاه باشد. بنابراین وزن بیمار بر حسب کیلوگرم بیان می‌شود.
همچنین لازم است درصد ماده‌ی بیهوشی در سرنگ تزریقی مشخص باشد تا حجم و میلی گرم دوز هر بیمار تعیین شود.
سمی بودن برای بیهوشی محلی به ایجاد شوک می‌انجامد.
هم CNS و هم سمی بودن قلبی – عروقی آثار مهلکی را بجا می‌گذارند.
تزریق وریدی نامناسب بوپی واکائین آثار قلبی کافی را بجا نخواهد گذاشت.
بوپی واکائین ماده‌ی بیهوشی بوده که با بیشترین دوام به وفور در آمریکا مورد استفاده قرار می‌گیرد.
دوز لیدوکائین و بوپی واکائین به شرح زیر می‌باشد (با فرض عملکرد کلیوی و کبدی عادی)
- لیدوکائین بدون اپین آفرین (لیدوکائین ساده یا بدون هرگونه ماده‌ی دیگری )، 4.5 میلی گرم در کیلوگرم
- لیدوکائین با اپین آفرین (لیدوکائین با) : 7 میلی گرم/ کیلوگرم
- بوپی واکائین با یا بدون اپین آفرین (صرفاً افراد بالغ) : 175 میلی گرم با یک دوز یا حداکثر 400 میلی گرم هر 24 ساعت
تجهیزات
تاریخچه
تاریخچه‌ی بخیه‌ها بیش از 2000 سال قبل آغاز شده زمانی که نخستین استفاده از سوزن‌های چشم به ثبت رسیده است.
یک جراح پلاستیک هندی بنام سوسراتا بخیه‌ی ساخته شده از کتان، کنف و مو را توصیف نموده است.
در آن زبان فک مورچه‌ی سیاه به عنوان گیره در کاسه‌ی جراحی استفاده می‌شده است.
در سال 30 قبل از میلاد سلسوز رومی مجدداً استفاده از بخیه‌ها و گیره‌ها را توصیف کرده
و گالن نیز استفاده از ابریشم و کات گوت را در سال 150 قبل از میلاد شرح داده است.
قبل از پایان هزاره‌ی اول ابوعلی سینا استفاده از نوارهای تک رشته‌ای با استفاده
از موی خوک در زخم‌های دچار عفونت را توصیف نموده است.
در اواخر دهه‌ی 1800 با تعریف شیوه های استریل سازی، تکنیک‌های بخیه و جراحی در مسیر پیشرفت گام برداشته‌اند.
نهایتاً روش‌های مدرن با ایجاد بخیه‌هایی با اندازه‌ی یکسان همراه شده‌اند.
کات گوت و ابریشم مواد طبیعی بوده که در اکثر بخیه‌ها بکار می‌رفتند.
آن‌ها تا به امروز نیز به حیات خود ادامه داده‌اند. نخستین نمونه‌های مصنوعی در دهه‌ی 1950 ساخته شده است.
پیشرفت‌های بعدی با تولید محصولات بیشتری همراه شده است.
انواع مختلف از بخیه دارای ویژگی‌های عملکردی، امنیت بخیه، مقاومت‌های کارکردی متفاوتی هستند.
یک بخیه‌ی تنها تمامی ویژگی‌ها را برآورده نمی‌کند.
معمولاً تعادلی بین قابلیت بخیه زدن، دوام و ویژگی‌های کار با بخیه برقرار می‌شود.
بخیه‌ها
دسته بندی رایج برای بخیه‌ها عبارتند از طبیعی و مصنوعی، جذب پذیر و غیرجذب پذیر،
تک رشته‌ای و چند رشته‌ای (تنیده)، مواد طبیعی تاریخچه‌ی طولانی‌تری داشته و امروزه نیز مورد استفاده قرار می‌گیرند.
مواد مصنوعی واکنش‌های ضعیف‌تری را ایجاد کرده و واکنش تورمی در اطراف بخیه به حداقل می‌رسد.
بخیه‌های جذب پذیر برای زخم‌هایی با التیام سریع اعمال شده و نیازمند حداقل پشتیبانی موقت می‌باشند.
هدف آن‌ها حذف کشش وارده به گوشه‌های زخم می‌باشد.
بخیه‌های مصنوعی و جذب پذیر جدید استحکام خود را حفظ کرده تا زمانی که فرایند جذب آغاز شود.
بخیه‌های غیرقابل جذب پشتیبانی مکانیکی بلندمدت‌تری را به همراه خواهند داشت.
بخیه های تک رشته‌ای در داخل بافت‌ها کمتر جابه جا شده اما نسبت به آسیب‌های ابزاری بیشتر در معرض ریسک هستند.
در بخیه تک رشته ای احتمال عفونت کمتر از بخیه های چند رشته‌ای بوده که احتمالاً با ایجاد توده‌ی باکتریایی همراه می‌شوند.
مواد طبیعی عبارتند از گوت (روده)، ابریشم و حتی کتان. روده جذب پذیر اما ابریشم و کتان غیرقابل جذب هستند.
روده تک رشته‌ای بوده، در حالیکه ابریشم و کتان چند رشته‌ای و تنیده می‌باشند.
این مواد دارای کارکرد بسیار محدودی در مراقبت‌های عادی از زخم‌ها دارند.
این مواد به وفور در جراحی‌های مسیر گوارشی بکار می‌روند.
یک استثنا عبارتست از استفاده از روده برای بستن زخم‌های مخاط دهانی.
مواد مصنوعی زیادی برای بخیه زدن در دسترس هستند.
مواد جذب پذیر عبارتند از مونوکریل چند رشته‌ای (پلی گلی کاپرون)، ماکسون (پلی گلیکولید – تریمتیلن کربنات)،
PDS (پلی دیاکسانون) ، بخیه‌های جذب پذیر در هم تنیده شامل ویسریل (پلی گلاکتین) و دکسون (پلی گلیکولیک اسید)،
بخیه‌های غیرقابل جذب عبارتند از نیلون، پرولن (پلی پروپیلن)، نوافیل (پلی بوتستر)، PTFE (پلی تترافلوراتیلن) ،
استیل و پلی استر.بخیه‌های نیلون و استیل به دو نوع تک و چند رشته‌ای تقسیم می‌شوند.
پرولن، نوافیل، PTFE تک رشته‌ای هستند. بخیه‌ی پلی استری در هم تنیده می‌باشد.
مواد بخیه‌ای جذب پذیر قبل از جذب کامل مقاومت کششی خود را از دست می‌دهند.
مقاومت کششی روده 4-5 روز طول می‌کشد. روده در فرم کرومیک (در نمک‌های اسید کرومیک) تا 3 هفته وجود خواهد داشت.
ویسریل و دکسون مقاومت کششی خود را برای 7-14 روز حفظ می‌کنند.
با این وجود جذب کامل چندین ماه به طول می‌انجامد.
ماکسون و PDS به منزله‌ی بخیه‌های جذب پذیر بلندمدت تلقی شده
که چندین هفته باقی مانده و برای جذب کامل به چند ماه زمان نیاز دارند.
بخیه‌های غیرقابل جذب مقاومت‌های کششی مختلفی داشته و تحت تجزیه پذیری قرار می‌گیرند.
ابریشم دارای کمترین و نیلون دارای بیشترین مقاومت می‌باشند، پرولن نیز قابل مقایسه می‌باشد.
هم نیلون وهم پرولن نیازمند دورهای بیشتر بوده تا بخیه‌ها در جای خود ثابت شوند.
این پدیده به حافظه‌ی تک رشته‌ای ها بستگی دارد.
پلی استر دارای مقاومت کششی بالایی بوده و نوافیل بدلیل خواص الاستیک خود مورد تأیید می‌باشد.
بخیه‌های باردار شده یا پوشش داده شده با مواد ضد میکروبی جدیداً به بازار عرضه شده و چند سال بیشتر از عمر آن‌ها نمی‌گذرد.
نقش آن‌ها در روال عادی‌ترمیم زخم‌ها هنوز به صورت اثبات شده برقرار نمی‌باشد.
این مواد هزینه‌های مراقبت را افزایش داده اما مزیت چندانی را به همراه نخواهند داشت.
یک فراتحلیل معتبر منتشر شده در سال 2017 هیچ گونه شواهدی
برای پشتیبانی استفاده‌ی مستمر از این مواد را در پی نداشته است.
در حقیقت برخی جراحان بر این باور بوده که مدیریت صحیح زخم،
تکنیک استریل سازی و مراقبت‌های بعدی در جلوگیری از عفونت مهم می‌باشند.
مواد چسبنده
استفاده از چسبنده‌های موضعی در برخی مشکلات خاص بخیه سهولت بستن زخم را به همراه خواهند داشت.
مشکلاتی همچون (راکتیو بودن، جذب مجدد زودرس) به وفور در بخیه‌ها تجربه شده و آثار نامطلوبی را هم از منظر زیبایی و هم کارکردی به همراه خواهند داشت.
چندین ماده‌ی چسبنده برای رفع این مشکلات و تسهیل بستن زخم طراحی شده‌اند.
ماده‌ای بنام سیانوآکریلات برای 25سال کاربرد داشته و پیوندهای قوی و انعطاف پذیر را بسادگی ایجاد می‌نماید.
این ماده در برخی مواقع در صورت تزریق زیرجلدی واکنش تورمی شدیدی را ایجاد می‌کند.
استفاده‌ی سطحی روی سطح اپیدرم مشکل تورمی چندانی را در پی نخواهد داشت.
در مطالعه‌ی صورت گرفته راجع به مواد چسبنده بکار رفته در واحدهای اورژانس، مواد چسبنده بیشتر در زخم‌های سطحی و کودکان بکار رفته و در زخم‌های طولانی مدت تر به ندرت در دست استفاده قرار می‌گیرند.
استفاده‌ی جزئی از بی حسی موضعی یا عدم بی حسی بر خلاف تزریق نسبت به استفاده از مواد چسبنده مزایایی را در پی خواهد داشت.
اوستیل 2 سیانواکریلات تنها چسبنده‌ی بافت سیانواکریلات مورد تأیید وزارت دارو و غذای آمریکا برای بستن زخم‌های سطحی پوستی می‌باشد.
این ماده صرفاً برای بستن زخم‌های سطحی کاربرد دارد و برای استفاده‌ی زیرجلدی توصیه نمی‌شود.
بخیه‌های زیرجلدی فشار وارده به گوشه‌های پوست قبل از اعمال اوستیل 2 سیانواکریلات را برطرف می‌کنند.
بخیه‌ی زیرجلدی لبه‌های پوست را به هم نزدیک کرده و احتمال انباشت سیانواکریلات در بافت‌های زیرجلدی را کاهش می‌دهد.
سازمان دارو و غذا (FDA) علاوه بر بررسی مواد چسبنده‌ی مجوز استفاده از محصول تجاری dermabond برای مقابله
با باکتری‌هایی همچون استلافوکسی، پسودومونادز و ایشرشی کولی را در ژانویه‌ی 2001 صادر نموده است.
چسبنده‌های بافت فیبرینی از منابع فردی یا خون تجمعی تولید می‌شوند.
آن‌ها به وفور برای هموستاسیس کاربرد داشته و بافت‌ها را می‌چسبانند.
هر چند مقاومت کششی آن‌ها برای بستن پوست کافی نبوده اما چسبنده‌های فیبرینی برای برطرف سازی شکاف‌های پوستی یا جلوگیری از نشت سیال مغزی نخاعی مفید واقع می‌شوند.
مواد تجاری همچون تیسسل (باکستل) یا هماسیل (هماکیور) از جمله چسب‌های فیبرینی مورد تأیید FDA بوده
و از منابع خونی تجمعی ساخته می‌شوند.
چسبنده‌های فیبرینی بدست آمده از سلول‌های افراد از پلاسمای بیماران ساخته می‌شوند.
تراکم فیبرینوژن در سلول‌های فردی کمتر از مقادیر تجمعی بوده و لذا مقاومت کششی آن‌ها نیز پایین‌تر می‌باشد.
سایر مواد
گیره‌ها روشی سریع برای بستن زخم بوده و میزان عفونت را کاهش می‌دهند.
گیره‌ها از جنس فولاد استیل هستند که واکنش پذیری آن‌ها کمتر از مواد سنتی می‌باشد.
استفاده از گیره‌ها با حداقل نفوذ به پوست همراه شده و لذا میکروارگانیسم‌های کمتری به لایه‌های عمیق‌تر پوست منتقل می‌شوند.
از سوی دیگر هزینه‌ی آن‌ها بیشتر از بخیه‌های سنتی بوده و در حین استفاده نیازمند توجه بیشتری می‌باشند.
در حین استفاده از آن‌ها برای پیوند دهی گوشه‌های زخم توجه بیشتری را مدنظر قرار دهید.
قرار دادن گیره در مکان مناسب نتایج زیبایی مشابه سایر روش‌های بستن زخم را در پی خواهد داشت.
بستن زخم به کمک نوارهای چسبنده نخستین بار در سال‌های دهه‌ی 1500 در فرانسه معرفی شده است.
در آن زمان پیری با استفاده از نوارهای پلاستری به هم تنیده شده زخم‌های صورت را درمان نمود.
در این وضعیت گوشه‌های زخم را در کنار یکدیگر هماهنگ می‌کنیم.
نوارهای متخلخل کاغذی (استریل) بکار رفته در عصر مدرن از قبلی‌ها ناشی شده‌اند و ترمیم مناسب زخم و تقویت بخیه را به همراه خواهند داشت.
این نوارها با بخیه یا تنها بکار می‌روند. معمولاً چسب‌های پوستی برای ایجاد چسب‌های نواری بکار می‌روند (ماستیسول، تینکچر و بنزوئین).
محصولات جدیدی همچون clozex (ولسلی، ماس) امکان استفاده‌ی سریع و مؤثر از مواد چسبنده برای درمان زخم را فراهم ساخته و عملکرد زیبایی آن در حد مناسبی قرار می‌گیرد.
در واقع بستن زخم با این نوارها ارزان‌تر از چسب‌های بافتی می‌باشد.
از سوی دیگر نوارهای چسبنده برای بسیاری از زخم‌ها مناسب نمی‌باشند.
تکنیک ها
بستن به کمک روش‌های ثانویه
بستن به کمک روش‌های ثانویه جایگزینی نسبت به سایر تکنیک‌های بستن زخم می‌باشد.
این روش‌ها خصوصاً برای بخش‌های مقعر بدن همچون سر و گردن در زخم‌های آسیب پذیر در برابر عفونت
(گازگرفتگی انسان و حیوانات و زخم‌هایی با آلودگی شدید که بخوبی تمیز نمی‌شوند) کاربرد دارند.
نتایج از منظر زیبایی و عملکردی مناسب بوده و پیچیدگی‌هایی همچون بستن شکاف‌ها و ترکیدگی‌های پوستی را ممکن می‌سازد.
سطوح مقعر همچون لاله‌ی گوش، پشت گردن، گوشه‌ی چشم، انتهای دماغ، بخش‌های دیگر دماغ، شقیقه بخوبی ترمیم یافته و نیازی به روش‌های ثانویه ندارند.
اما برای رفع آسیب های جراحی‌های پوستی (سطحی و عمیق) مفید واقع می‌شوند.
زخم نهایی در افراد مسن با لاکسیته نسبت به افرادی با پوست روشن چندان قابل تشخیص نمی‌باشد.
این روش در کنار سایر تکنیک‌های بازسازی مثمرثمر واقع می‌شود.
مبانی بستن زخم
همسان سازی بهینه‌ی گوشه‌ی زخم برای اجرای بهینه‌ی تکنیک‌های بستن زخم از نقش اساسی برخوردار می‌باشد.
برای مثال بخیه‌ی ضخیم زیرجلدی یا عمیق‌ترین لایه‌ها تاثیری را به همراه خواهند داشت. در سایر شرایط یک لایه برای بستن زخم کافی می‌باشد.
در بخیه‌های عمیق نوع جذب پذیر قابل توصیه می‌باشد (گوت، دکسون، ویسریل ، مونوسریل). گره‌ها در عمق زخم قرار می‌گیرند.
تمامی بخیه‌های عمیق فضای مرده را حذف کرده و تنش از سطح زخم را برطرف می‌سازند.
بخیه‌های عمیق از هماهنگی مناسب گوشه‌های زخم و همسو شدن نهایی آن‌ها اطمینان حاصل می‌نمایند.
قبل از قراردادن بخیه‌ها لازم است تا بخش کوچکی زیر بافت قرار بگیرد تا کشش وارده به حداقل برسد.
با قیچی یا چاقوی جراحی صفحه‌ی ساب درمال را دستکاری کنید.
همچنین لازم است هموستاس قبل از بسته شدن بخیه حاصل شده تا از مشکلات بعدی همچون خونریزی جلوگیری به عمل آید.
تکنیک‌های مدیریت پوست به شیوه‌ی آترائوماتیک با کمک قلاب یا پنس‌های کوچک انجام می‌گیرد. معمولاً سوزن بُرشی انتخاب می‌شود.
برش زدن با توجه به نوع زخم متفاوت می‌باشد. برای بستن زخم در ناحیه‌ی سر و گردن ، بخیه‌های غیرقابل جذب و کوچک پرولن، نیلون یا کت گوت قابل جذب به کار می‌روند.
همچنین در سطح بیرونی پوست از فشرده سازی بافت‌ها جلوگیری به عمل آید. کاملاً مراقب باشید تا گوشه‌ها نه تنها هماهنگ باشند بلکه نزدیک به هم باشند.
نزدیک کردن گوشه‌های زخم به یکدیگر از فشردگی غیرضروری جلوگیری به عمل می‌آورد. در بخیه‌ی ساده گره‌ها را در دو سمت زخم اعمال کنید.
در حالت عادی بخیه‌ی غیرقابل جذب پس از 4-5 روز برداشته می‌شود. در برخی شرایط بخیه‌های غیرقابل جذب پس از 10-12 روز کشیده می‌شوند.
بخیه‌های غیرقابل جذب و کوتاه مدت خصوصاً در ناحیه‌ی صورت کافی هستند چرا که پوست این نواحی از رگ بندی خوبی برخوردار بوده و سریع‌ترمیم می‌شود.
همچنین بازه‌ی زمانی کوتاه‌تر در صورتی که بخیه طولانی‌تر باشد کاهش می‌یابد (همچون خطوط راه آهن).
در نواحی با تنش و تحرک پوستی بالاتر، بخیه‌ها برای مدت طولانی‌تری باقی می‌مانند
تا افزایش مقاومت پوست قبل از حذف بخیه را در پی داشته باشند.
تکنیک‌های بخیه
بخیه‌ی ساده یا بخیه‌های دارای همپوشانی و بدون وقفه
سوزن را در زاویه‌ی 90 درجه نسبت به پوست و با فاصله‌ی 1-2 میلی متری از گوشه‌ی زخم در سطح خارجی اعمال کنید.
سوزن از سمت دیگر و با فواصل برابر از گوشه خارج شده و مستقیماً در جهت عکس ورود اولیه برای آخرین بار خارج می‌شود.
برای زخم‌های پهن‌تر، فاصله‌ی بین بخیه‌ها بیشتر شده تا نیروی کششی بیشتری حاصل شود.
در این حالت گوشه‌ها در کنار هم قرار گرفته و جریان مویرگی در نواحی پرفشار نیز آسیب نمی‌بیند.
بافت برابری را در دو سمت بخیه قرار دهید.
جراح با گره زدن زخم بخیه‌ی غیرقابل جذب را اعمال کرده چرا که این عمل اصطحکاک نگهدارنده را افزایش می‌دهد.
بنابراین گره‌ی اول حفظ شده تا گره‌های بعدی اعمال شوند.
سعی شود گوشه‌ها تا حد امکان به هم نزدیک شده و از وارد آمدن فشار به زخم اجتناب شود.
تمامی پیوندها در یک سمت قرار می‌گیرند.
یک تکنیک مناسب برای بخیه‌های هم فاصله قرار دادن اولین بخیه در وسط زخم می‌باشد.
سپس بخیه‌های بعدی بین بخیه‌ی اول و انتهاهای بخیه قرار می‌گیرند. لازم است فواصل حداقلی برقرار باشند.
همچنین باید تلاش شده از حداقل تعداد ممکن از بخیه‌ها استفاده شده تا آثار تورمی وارده به بخیه کاهش یابد.
دو قاعده‌ی کُلی راجع به بخیه زدن قابل رعایت می‌باشند.
1. گوشه‌ها را به هم نزدیک کنید و از فشرده سازی آن بپرهیزید.
گوشه‌های زخم تماس اندکی داشته تا ترمیم صحیح آغاز شود.
بخیه‌های بیش از حد نزدیک به هم جریان خون را مختل کرده و نکروز بافت‌های محلی ،
بدتر شدن زخم و آثار زیبایی نامطلوب را بدنبال خواهند داشت.
2. بخیه‌های سفت روز به روز سفت‌تر می‌شوند.
فارغ از میزان احتیاط لحاظ شده برای زدن بخیه‌ها، ادمی زخم اجتناب ناپذیر خواهد بود.
گوشه‌های زخم روی هم انباشت شده و فشار وارده به ناحیه‌ی تحت بخیه افزایش می‌یابد
اعمال بخیه‌ی ساده و غیرپیوسته
در تصویر پایین سمت راست یک بخیه‌ی فلاسکی مانند نمایش داده شده که میزان همگرایی گوشه‌های زخم را حداکثر می‌نماید.
شیوه‌ی اعمال بخیه‌ی ساده و پیوسته
این روش بخیه زنی مشابهی بخیه‌ی ساده بدون زده‌ی گره‌ی نهایی پس از هر دور چرخش می‌باشد.
سوراخ کردن دقیق و وارد شدن به سمت دیگر بافت ضروری می‌باشد.
سرعت این تکنیک زبانزد می‌باشد. با این وجود فشار بیش از حد و فشردگی در صورت سفت بودن بخیه دور از ذهن نمی‌باشد.
در این حالت جریان خون اعمالی به گوشه‌های پوست افزایش می‌یابد.
بخیه‌ی پیوسته‌ی قفل شده یکی دیگر از انواع بخیه‌های ساده بوده که طی آن مزایای یکسانی حاصل شده و ریسک‌ها در یک سطح قرار می‌گیرند.
بخیه‌ی قفل شده دقت بیشتری را برای هماهنگ سازی پوست به همراه خواهد داشت. در برخی زخم‌ها نیز برای تشکیل هموستاس مفید خواهد بود.
این مساله علی الخصوص برای بیمارانی با داروهای ضد جمع شدگی پوست که برای مقاصد جراحی قادر به حذف آن‌ها نیستند مفید واقع خواهد شد.
هر دو نوع بخیه براحتی کشیده می‌شوند. همچنین بخیه‌های پیوسته از خاصیت ضدآب قوی‌تری برخوردار هستند.
شیوه‌ی اعمال بخیه‌ی مترس
بخیه‌های مترس عمودی برای انواع آسیب‌های پوستی مفید هستند.
این تکنیک برای پیونددهی لایه‌های صورت نیز مفید می‌باشد. سوزن با زاویه‌ی نزدیک به 90 درجه وارد گوشه‌ی پوست شده
و لایه‌های عمیق‌تری را هدف می‌گیرد.
این عمل از طریق لایه‌های درمال یا ساب درمال انجام می‌گیرد.
سوزن از سمت مخالف در همان سطح خارج شده و سپس با فاصله‌ای بیشتر مجدداً وارد می‌شود.
آخرین خروجی در سمت مخالف انجام می‌گیرد که فاصله‌ی بیشتری با گوشه‌ی زخم دارد.
بستن بخیه در سطح انجام می‌شود. بخیه‌ی تحت فشار با ریسک بجا ماندن اثر بخیه روبرو می‌باشد. عکس زیر را ببینید.
بخیه‌ی مترس عمودی دور- نزدیک و نزدیک- دور ، ایجاد اثر قرقره‌ای
این بخیه‌ی مترس خاص بخش‌های مختلف پوست با ضخامت‌های مختلف را به هم متصل می‌نماید.
در این بخیه نقاط ورود و خروج سوزن در فاصله‌ی یکسان از گوشه‌ی زخم قرار می‌گیرند.
بخیه‌ی نیمه مدفون در گوشه‌ها مناسب‌تر می‌باشد. در یک سمت مؤلفه‌ی درون پوستی وجود دارد که نفوذ به پوست را شامل نمی‌شود.
گره در سطح پوست و گوشه‌های متضاد زده می‌شود.
شیوه‌ی زدن بخیه‌ی ساب کوتیکولار
بخیه‌های درون پوستی به شکل ساده یا پیوسته اعمال می‌شوند.
سوزن را به صورت افقی در درمیس و در فاصله‌ی 1-2 میلی متری از گوشه‌ی زخم قرار دهید.
سوزن را از داخل سطح پوست عبور ندهید. گره‌ی بخیه‌ی ساده در عمق زده می‌شود
و حداقل سازی فشار وارده به گوشه‌ی زخم را در پی خواهد داشت.
در بخیه‌های ساب کوتیکولار پیوسته، انتهاهای بخیه بدون گره زدن به سطح پوست پیوند داده می‌شوند.
عوارض جانبی
هنگامی که زخم‌ها بسته شده عوارض جانبی فوری و تاخیری به وقوع می‌پیوندند.
مشکلات فوری عبارتند از ایجاد هماهتومای ثانویه ناشی از اعمال تکنیک‌های هموستاس نامناسب و گسترش عفونت در محل زخم.
در زخم‌های ترومایی نقش حفاظتی آنتی بیوتیک ها محدود خواهد شد.
بهترین روش بهبود این زخم‌ها شستشو، برداشتن چرک بافت‌های فاسد شده و هموستاسیس زیاد قبل از بستن زخم می‌باشد.
گاز انسان و برخی حیوانات (از جمله گربه سانان) ریسک عفونت زیادی را به دنبال دارد.
در این شرایط آنتی بیوتیک ها قطعاً برای درمان زخم قابل توصیه می‌باشند.
در صورتی که هدف بستن زخم باشد، آنگاه ضدعفونی کردن باید با بیشترین کیفیت ممکن انجام بپذیرد.
عوارض بعدی عبارتند از گسترش زخم ناشی از بخیه‌ی غلط که با فشار زیاد یا عدم همپوشانی گوشه‌ها همراه می‌شود.
زخم‌های هایپرتروفیک و ایجاد کلوئید عوارض جانبی بعدی در برخی افراد تلقی می‌شوند.
باقی ماندن جای بخیه و نکروز دیگر عوارض جانبی محسوب می‌شوند.
استفاده از آنتی بیوتیک به عنوان روش درمانی رایج
مقاومت به آنتی بیوتیک ها در بیماران سرپایی و بستری شده رو به افزایش است
اما استفاده‌ای موقت و فوری از آنتی بیوتیک ها برای درمان زخم‌ها خالی از فایده نمی‌باشد.
همانند سایر بیماری‌ها یا مصدومیت‌ها، این قانون نیز با استثنائاتی همراه می‌باشد.
در سایر موارد می‌توان با اطمینان چنین فرض نمود که استفاده از آنتی بیوتیک ها در مراقبت‌های پایه از زخم‌ها غیرضروری بوده و هزینه‌ی بالا و افزایش مقاومت را در پی خواهد داشت.
در صورتی که مراقبت از زخم به شکل صحیح انجام بگیرد، عواقب بعدی به حداقل خواهد رسید
(شست و شوی مناسب، برداشت بافت‌های مرده، نگهداری صحیح، پوشاندن زخم و اقدامات بعدی).
