واریس مری

واریس مری چیست ؟

واریس مری سیاهرگ های بزرگ و متسع شده و غیر طبیعی در قسمت پایینی مری هستند. مری لوله ای است که گلو را به معده وصل می کند. این بیماری اغلب در افراد مبتلا به بیماری های کبدی جدی رخ می دهد.

واریس های مری زمانی ایجاد می شوند که جریان خون طبیعی به کبد به وسیله یک لخته خون یا یک بافت اسکار در کبد مسدود می شود. برای عبور از انسداد،خون به داخل رگ های کوچک تر خونی جریان می یابد که نمی توانند حجم زیادی از خون را عبور دهند. به همین دلیل این رگ های خونی ممکن است سوراخ یا حتی پاره شوند و باعث خونریزی مرگباری شوند. برخی از داروها و روش های  پزشکی می توانند از خونریزی واریس مری جلوگیری کرده و آن را متوقف کنند. به عبارت دیگر : این واریس ها اغلب در اثر پرفشاری ورید باب و سیروز پیشرفته کبدی به وجود می آیند . افراد مبتلا به این واریس ها، زمینه ایجاد  خونریزی های بسیار شدید را دارند که در صورت عدم درمان ممکن است منجر به مرگ آنها شود. واریس های مری معمولا از طریق  آندوسکوپی با کپسول (EGD)  انجام می شود.

خرید بند لیگاتور

علائم واریس مری

واریس مری معمولا علامتی ندارد تا زمانی که خونریزی کند. علائم خونریزی واریس مری عبارتند از:

• استفراغ خونی
• مدفوع سیاه یا خونی
• سرگیجه
• شوک و غش کردن در موارد بسیار شدید

اگر هر یک از علائم بیماری کبدی زیر را داشته باشید، پزشک ممکن است شک کند که مبتلا به واریس شده اید:

• زردی پوست و چشم ها (زردی)
• خونریزی و کبودی
• آب آوردن شکم (آسیت)

چه موقع نزد پزشک برویم؟

هر موقع نشانه نگران کننده ای در خودتان مشاهده کردید ، نزد پزشک متخصص بروید. اگر پزشک تشخیص داد که دچار بیماری کبدی هستید، از او درباره احتمال ابتلا به واریس و راه های کاهش خطر ابتلا به این مشکل سوال کنید.درباره ضرورت انجام آندوسکوپی مری برای بررسی واریس نظر پزشکتان را جویا شوید.

اگر پزشک تشخیص دهد دچار واریس هستید، علائم خونریزی آن را به شما خواهد گفت. خونریزی واریس های مری جز موارد اورژانسی می باشد و باید اقدامات لازم برای درمان آن سریعا صورت گیرد. در صورت مشاهده علائم خونریزی واریس مثل استفراغ خونی یا مدفوع خونی، سریعا به پزشک مراجعه کنید.

علل واریس مری

هنگامی که مسیر جریان خون به سمت کبد در اثر یک اسکار(جای زخم) در کبد (ناشی از بیماری کبدی) مسدود شود، احتمال بروز واریس مری افزایش می یابد. لذا جریان خون نمی تواند عبور کند ،بر می گردد و باعث افزایش فشار در سیاهرگ باب می شود.

سیاهرگ یا ورید باب، خون را از سمت روده ها، لوزالمعده و طحال به سمت کبد می برد. افزایش فشار خون در ورید باب باعث می شود خون برای پیدا کردن راهی برای عبور ، وارد سیاهرگ های کوچک تری مانند سیاهرگ های قسمت پایینی مری شود.دیواره نازک این سیاهرگ های کوچک در اثر جریان خون اضافی باد متورم می شود و در مواردی دچار پارگی می شود و خونریزی می کند.

علل واریس مری عبارتند از:

• سیروز کبدی (زخمی شدن شدید کبد) : تعدادی از بیماری های کبدی می توانند باعث سیروز شوند مثل بیماری هپاتیت، بیماری کبد الکلی، کبد چرب و سیروز صفراوی اولیه.
• لخته شدن خون (ترومبوز): لخته شدن خون در سیاهرگ باب یا سیاهرگ طحالی که به ورید باب وارد می شود، منجر به بروز واریس مری می شود.
• بیماری انگلی: شیستوزومیاز یک عفونت انگلی است که در مناطق آفریقا، آمریکای جنوبی ، کارائیب، شرق میانه و آسیای شرقی یافت می شود. انگل این بیماری به کبد، ریه ها، روده ها و مثانه آسیب وارد می کند.

به عبارت دیگر :

تخلیه دو سوم فوقانی مری از طریق رگ های مری انجام می شود که دی اکسید کربن خون را از مری به سیاهرگ تک (ورید آزیگوس) منتقل می کند که به نوبت و مستقیما  به داخل ورید اجوف (بزرگ سیاهرگ) فوقانی ، تخلیه می شود. این رگ ها هیچ نقشی در ایجاد و پیشرفت واریس مری ندارند. یک سوم تحتانی مری به داخل رگ های سطحی تخلیه می شود که با مخاط مری پوشانده شده است و به داخل رگ شکمی سمت چپ تخلیه می شود و  سپس به نوبت و مستقیما به داخل ورید های باب کبد تخلیه می شوند. این رگ های سطحی (به طور معمول تنها حدود 1 میلی متر قطر دارند) ، هنگام پرفشاری ورید باب (هایپرتنشن پورت) تا 1 الی 2 سانتیمتر ، ضخامت آنها بیشتر می شود.

فشار ورید باب طبیعی تقریبا 9 میلی متر جیوه است اما فشار ورید اجوف تحتانی  2 الی 6 میلی متر جیوه است. این مقادیر یک گرادیان فشار طبیعی بین 3 تا 7 میلیمتر جیوه را به وجود می آورد . اگر فشار ورید باب تا 12 میلی متر جیوه بالا رود، این گرادیان تا 10-7 میلی متر جیوه افزایش می یابد. گرادیان بیشتر از 5 میلی متر جیوه   افزایش فشار ورید باب محسوب می شود. در گرادیان بیشتر از 10 میلی متر جیوه ، جریان خون از طریق سیستم ورید باب کبدی ، از  کبد به سمت مناطقی با فشار وریدی پایین تر هدایت می شود. این بدان معنی است که گردش خون جانبی در مری تحتانی، دیواره بطنی، معده و راست روده ، گسترش می باید. رگ های خونی کوچک در این مناطق متورم و بزرگ می شوند و دیواره های آن نازک تر می شوند و گشادی یا فراخی رگ ایجاد می شود و ممکن است منجر به پارگی رگ و خونریزی شوند.

در شرایطی که فشارهای ورید باب افزایش می یابد، مانند موارد سیروزی، یک تاخیر در آناستاموز (تلاقی رگ ها و اعصاب) وجود دارد که منجر به واریس های مری می شود. ترومبوز وریدی طحالی یک وضعیت نادر است که باعث ایجاد واریس های مری بدون افزایش فشار ورید باب می شود. عمل  طحال برداری می تواند خونریزی واریسی ناشی از  ترومبوز وریدی طحالی  را درمان کند.

واریس ها همچنین می توانند از قسمت های دیگر بدن ، شامل معده ( واریس  معده ) ، دوازدهه یا روده اثنی عشر ( واریس دوازدهه) و راست روده ( واریس های راست روده ) به وجود آیند. درمان این نوع واریس ها ممکن است متفاوت باشد. در برخی موارد، شیستوزومیازیس نیز می تواند منجر به واریس مری شود.

بافت شناسی

رگ های مخاطی متسع شده از برجسته ترین ویژگی های بافت شناسی واریس های معده هستند. گسترش زیر مخاطی منجر به برآمدگی  غشا مخاطی در قسمت های بالای اطراف بافت می شود که به وسیله آندوسکوپی آشکار می شود و یکی از ویژگی های کلیدی تشخیص است. علائم  خونریزی واریسی اخیر شامل بافت مردگی و زخم های مخاطی می باشد. علائم خونریزی واریسی قبلی شامل التهاب و ترومبوز وریدی می باشد.

خطرات واریس مری چیست ؟

اگرچه بسیاری از افراد مبتلا به بیماری شدید کبدی، دچار واریس مری می شوند، ولی تعداد زیادی از آنها دچار خونریزی نمی شوند. واریس مری در شرایط زیر باعث ایجاد  خونریزی می شود:

• فشار خون بالا در سیاهرگ باب : زمانی که سیاهرگ باب دچار پرفشاری شود، خطر خونریزی افزایش پیدا می کند.
• واریس مری شدید و گسترده: گسترش واریس های مری ، احتمال خونریزی آنها را افزایش می دهد.
• نقاط قرمز رنگ : مشاهده لکه ها یا خطوط قرمز در محل واریس توسط آندوسکوپی. این نقاط و خطوط علائم نشان دهنده احتمال خونریزی هستند.
• سیروز کبدی یا نارسایی کبد: اغلب، بیماری کبدی می تواند احتمال خونریزی واریس های مری را افزایش دهد.
• مصرف الکل : ادامه دادن به مصرف الکل خطر ابتلا به خونریزی واریس های مری شما را افزایش می دهد ،به خصوص اگر بیماری شما با مصرف الکل مرتبط  باشد.

در صورتی که قبلا دچار خونریزی واریس های مری شده باشید ،احتمال بیشتری دارد که مجددا دچار خونریزی شوید .

عوارض جانبی واریس مری چیست ؟

خطرناک ترین عارضه پس از ابتلا به واریس، خونریزی آن است. اگر یک بار دچار خونریزی شوید، خطر خونریزی های بعدی برای  شما زیاد است.  در برخی موارد، خونریزی زیاد باعث شوک و حتی مرگ می شود.

چگونه از ابتلا به واریس مری جلوگیری کنیم ؟

در حال حاضر، روشی برای جلوگیری از ابتلا به این بیماری در بیماران مبتلا به سیروز کبدی وجود ندارد. هر چند داروهایی مانند بلوکر های بتا برای جلوگیری از خونریزی واریس مری وجود دارند، ولی نمی توانند مانع از بروز واریس مری می شوند.

اگر دچار بیماری کبدی هستید، از پزشک خود راه های جلوگیری از ایجاد عوارض آن مثل واریس را سوال کنید. برای حفظ سلامتی کبد و مبتلا نشدن به بیماری های کبدی مثل سیروز کبدی توصیه های زیر را دنبال کنید :

• الکل ننوشید. بیماران مبتلا به ناراحتی کبد نباید الکل بنوشند، زیرا الکل در کبد گردش می کند و فرآوری می شود. نوشیدن الکل فشار زیادی به کبد وارد می کند.
• رژیم غذایی سالمی داشته باشید. سبزی و میوه فراوانی استفاده کنید. مصرف غذاهای چرب و سرخ شده را کاهش دهید. نان و غلات سبوس دار و مواد غذایی پروتئین دار را در رژیم غذایی خود بگنجانید.
• وزن سالم خود را حفظ کنید. تجمع چربی اضافی در بدن باعث آسیب به کبد شما می شود. چاقی خطر ابتلا به سیروز کبدی را افزایش می دهد. لذا اگر دارای اضافه وزن هستید، سعی کنید وزن خود را کم کنید.
• از محصولات شیمیایی به میزان کم و با دقت استفاده کنید. دستورالعمل نوشته شده روی محصولات شیمیایی مثل مواد تمیز کننده و اسپری های حشره کش را به دقت بخوانید و به آن ها عمل کنید. اگر با مواد شیمیایی سر و کار دارید، موارد ایمنی را به دقت اجرا کنید. کبد، سموم را از بدن دور می کند و آن ها را فرآوری می کند. لذا با کاهش مقدار این سموم در بدن، به کبدتان استراحت بدهید.
• خطر ابتلا به بیماری هپاتیت را کاهش دهید. استفاده از سوزن (سرنگ) های مشترک برای تزریق (مثل معتادان تزریقی) و روابط جنسی غیرمشروع و غیرقانونی باعث افزایش خطر ابتلا به هپاتیت های B و C می شود. از پزشک در باره تزریق واکسن های هپاتیت B و هپاتیت A سوال کنید.

در شرایط  ایده آل ، افراد مبتلا به واریس های شناخته شده باید درمان را برای کاهش خطر خونریزی شروع کنند. داروهای بلوک کننده کانال بتا  ( به عنوان مثال پروپرانولول، تیمولول یا نادولول ) و نیترات ها ( مانند مونو نیترات ایزوسوربید ( IMN) ) برای پیشگیری ثانویه مورد بررسی قرار گرفته اند.

بلوک کننده های کانال بتا  (به جز گروهی که مخصوص قلب هستند مانند آتنولول )  ترجیح داده می شوند، زیرا آنها با مسدود کردن 1β و جریان خون احشایی به وسیله انسداد گیرنده های اتساع وریدی 2β در رگ های احشایی، هر دو خروجی قلب را کاهش می دهند. اثربخشی این درمان در مطالعات مختلفی نشان داده شده است.

با این حال،بلوک کانال بتا از تشکیل واریس های مری جلوگیری نمی کند. در صورت وجود مصرف داروهای انسداد یا بلوک  بتا ، مانند اختلال واکنشی  قابل توجه  در مجاری تنفسی  ، درمان با آندوسکوپی باند لیگاسیون انجام می شود. درمان در شرایط اضطراری، مراقبت به  منظور جلوگیری از خونریزی زیاد ، حفظ حجم پلاسما، اصلاح اختلالات در انعقاد ناشی از سیروز کبدی و استفاده مناسب از آنتی بیوتیک هایی مانند کینولون یا سفتریاکسون انجام می شود.

احیای حجم خون باید سریع و با احتیاط انجام شود. هدف  پایداری بیش از 8 g/dl برای همودینامیک و هموگلبین است.  احیای کل خون از دست رفته منجر به افزایش فشار در ورید باب می شود که به خونریزی بیشتر می انجامد. احیای حجم نیز می تواند جمع شدن آب در شکم را بدتر کند و فشار ورید باب را افزایش دهد. (دستورالعمل AASLD) آندوسکوپی درمانی قسمت اصلی در  درمان فوری محسوب می شود.

دو رویکرد اصلی درمانی عبارتند از :   بستن باند یا باند لیگاسیون و اسکلروتراپی . در مواردی که خونریزی مقاوم است ، از یک شانت (shunt) استفاده می‌شود. شانت کانال یا لوله‌ای است که می‌تواند مسیر جریان خون از رگ‌های پرفشار را تغییر دهد.عملیات ریواسکولاریزیشن مری  ( باز کردن یا بازسازی مجدد عروق ) مانند روش غیر شانت (Sugiura) نیز برای جلوگیری از خونریزی بغرنج می تواند استفاده شود.

روش های درمان هایپرتنشن پورت ( پرفشاری ورید باب) عبارتند از: ﺷانت ﭘﻮﺭﺗﻮﺳﻴﺴﺘﻤﻴﻚ ترانس ژوگولار اینتراهپاتیک (TIPS) ، شانت اسپلنورنال دیستال یا پیوند کبد. اگر فرد به مدت 4 روز یا کمتر غذا نخورد، مکمل تغذیه ای ضروری نیست.

 از ترلیپرسین و اوتروتید نیز به مدت یک تا پنج روز استفاده شده است.