التیام و ترمیم زخم

التیام و ترمیم زخم

التیام زخم فرآیند پیچیده و دینامیک جایگزینی ساختارهای سلولی از بین رفته یا مرده و لایه های بافت است. فرآیند التیام زخم یک فرد بزرگسال می تواند به ۳ یا ۴ فاز متمایز تقسیم می شود. نویسندگان پیشین به ۳ فاز – التهاب، فیبروبلاستی و بلوغ-  اشاره کرده اند که البته به صورت التهاب، تکثیر سلولی و تغییر شکل سلولی هم تفکیک شده اند و توسط برخی از نویسندگان حمایت شده است. روش چهار فازی به فاز انعقاد خون، فاز التهاب، فاز تکثیر سلولی و فاز تغییر شکل تقسیم می شود. در رویکرد ۳ فازی فاز انعقاد خون در فاز التهابی قرار می گیرد.

نه تنها نویسندگان در تقسیم بندی تعداد فازها اختلاف نظر دارند، در تشریح  مشخصات فاز انعقاد خون، فاز التهابی، فاز تکثیر سلولی، و فاز تغییر شکل یا فاز انعقاد خون، فاز التهابی، فاز التیام زخم و بلوغ زخم نیز تفاوت هایی قائل می شوند. به همین دلیل فازهای مختلف بیش از یک اسم دارند مانند تغییر شکل یا بلوغ و تکثیر سلولی یا التیام. در ادامه برای درک بهتر فرآیند بهبود زخم فازها و زیر فازهای مختلف مورد بررسی قرار می گیرند.

در طول این فازهای گسترده یک سری وقایع پیچیده و هماهنگ شامل کنش های شیمیایی، فاگوستیوز (یاخته خواری)، کلاژن سازی مجدد، کاهش کلاژن و تغییر شکل کلاژن وجود دارد. به علاوه، رگ زایی، پوشیده شدن با مخاط و تولید گلوکوزامینولیکان ها (GAGs) و پروتئوگلیکان ها در اطراف زخم حیاتی است. اوج این فرآیند های بیولوژيکی به تعویض ساختارهای پوست با بافت های زخم درگیر با فیبروبلاستی منتج می شود. برای کسب اطلاعات بیشتر در مورد بهبود زخم از مرکز اطلاعاتی زخم در Medscape دیدن فرمایید.

این فرآیند می تواند منحرف شده و به یک تکثیر فیبروبلاستی بیش از حد و منجر به هایپرتروفی منتج شود که محدود به محل زخم است. تکثیر بیش از حد می تواند منجر به تشکیل کلوئید شود (تصویر زیر) که در آن ایجاد جای زخم از محدوده ی زخم اصلی فراتر می رود. کلاژن ضخیم تر شده، نامرتب تر می شود، و درد بیشتری ایجاد می کند. در یک اسکار هایپرتروفی، کلاژن نازک تر و در محل زخم متمرکز است.

بنابراین جای زخم های هایپرتروفی در تمامی نژادها اتفاق می افتد اگرچه در افراد جوان و پیر کمتر رخ می دهد. ممکن است تغییرات هورمونی در این امر دخیل باشند. ماندن جای زخم در افراد غیر سفید پوست بیشتر دیده می شود.

تشکیل کلوئید بعد از برداشتن سرطان صورت و بازسازی بافت زخم

بالعکس بهبود ناکافی می تواند منجر به تشکیل اسکار آتروفی یا هایپوتروفی شود (تصویر زیر). تمامی زخم ها در افراد بزرگسال از خود اسکار باقی می گذارند. میزان التهاب زخم روی تشکیل نهایی اسکار تاثیر مستقیم دارد.

یک اسکار هایپوتروفی با ماندگاری بالا. بیمار در کودکی یک عمل جراحی در شکم داشته است.

بهبود و التیام زخم

تسلسل رویدادها در التیام زخم

بعد از آسیب به بافت به دلیل بریدگی اولین پاسخ معمولا خون ریزی است. جاری شدن خون از عروق و شروع انعقاد با لخته شدن خون بلافاصله شروع شده و با اشباع زخم، منجر به بند آمدن خون می شود و با از دست دادن آب، لخته تشکیل می شود. سپس هجوم سلول های التهابی به همراه آزاد شدن مواد و واسطه های سلولی شروع می شود. رگ زایی و پوشیده شدن دوباره رخ داده و تشکیل بافت سلولی و اجزای خارج سلولی در ادامه می آید.

اولین فاز- انعقاد خون

آسیب اولیه باعث جاری شدن خون و مایع لنفاوی می شود. این همچنین فرآیندی است که در طول آن لخته ی جبرانی اولیه نیز ایجاد می شود. هم مکانیزم لخته شدن داخلی و هم خارجی فعال می شوند. مکانیزم داخلی از ترومبوسیت و مکانیزم خارجی از بافت های آسیب دیده نشات می گیرند. بعد از انقباض عروق پلاکت ها به بافت مجروح چسبیده و دی فسفات آدنوزین آزاد می کنند و تجمع ترومبوزیت که زخم را مسدود می کند را افزایش می دهد. با تکمیل انقباض عروق، رگ ها گشاد شده و به هجوم ترومبوزیت و سلول های خونی دیگر کمک می کنند.

در این مرحله می توان به شروع فاز التهابی اندیشید. اگرچه برخی فاز التهابی را جدا در نظر می گیرند، اما این فاز در فاز انعقاد خون آغاز می شود و مجددا طبیعت همپوشانی کننده ی بهبود را نشان می دهد. این ترومبوزیت ها علاوه بر گلبول های سفید خون، فاکتورهای بی شماری برای تسریع فرآیند بهبود آزاد می کنند. آلفا گرانول ها، فاکتورهای رشد پلاکت (PSGF)، فاکتور IV خون، و فاکتور رشد تبدیل کننده (TGF)-B) را آزاد می کنند. فرآیند التهاب، کاهش کلاژن و کلاژن سازی، تشکیل میوبلاستی از فیبروبلاست های تغییر شکل داده، رشد رگ های خونی جدید و اپیتلیالیزاسیون مجدد همگی شروع شده اند.

این فرآیندها با سیتوکین ها و فاکتورهای رشد همراه می شوند. اینترلوکین ها در فرآیند التهاب شدیدا موثر هستند. فاکتورهای رشد ایندوتلیا (VEGF) و سایر فاکتورها، تشکیل رگ های خونی را افزایش می دهد و بعضی از آن ها نقش های گوناگونی ایفا می کنند، برای مثال فاکتور رشد فیبروبلاست (FGF)-2 که نه تنها در فرآیند رگ زایی بلکه در اپیتلیالیزاسیون مجدد نیز تاثیرگذار است. آمین های وازواکتیو از قبیل هیستامین و سراتونین از بدنه های فشرده ی موجود در ترومبوزیت آزاد می شوند. PDGF برای فیبروبلاست، ضروری است و همراه با TGF-B یک تلفیق کننده ی قوی برای تقسیم سلولی میتوز فیربوبلاستی است که به ساخت رشته ی کوچک کلاژن بارور در فازهای بعدی منجر می شود. فیبرینوژن به فیبرین تبدیل می شود و چارچوب تکمیل فرآیند لخته شدن خون شکل می گیرد. فیبرین ساپورت ساختاری اجزای تشکیل دهنده ی سلولی برای التهاب را فراهم می آورد. این فرآیند بلافاصله بعد از بریدگی آغاز شده و ممکن است برای چند روز ادامه پیدا کند.

فاز دوم- التهاب

همانطور که فاز انعقاد خون می تواند به دو قسمت فاز اولیه و ثانویه تقسیم شود، فاز اولیه شامل خون ریزی و بند آمد خون و فاز ثانویه شامل لخته شدن خون است، بنابراین فاز ثانویه التهاب را نیز در بر میگیرد. زمانی که فاز التهابی در طول مدت فاز انعقاد خون شروع می شود، عناصر اولیه ی فاز التهابی به وسیله ی سرازیر شدن گلبول های سفید پلی مور فونوکلیر (PMNs) و عناصر ثانویه تحت تسلط مونوسیت ها/ ماکروفاژها تحت تسلط قرار می گیرند.

در ۶ تا ۸ ساعت اولیه فاز بعدی فرآیند التیام زخم در جریان است، گلبول های سفید پلی مور فونوکلیر (PMNs) زخم را در بر می گیرند. TGF-B، انتقال گلبول های سفید پلی مور فونوکلیر (PMNs) از رگ های خونی اطراف یعنی جایی که آن ها خود را از این رگ های خونی خارج می کنند، را تسهیل می کند. این سلول ها زخم را تمیز و از مانده های طبیعی پاک می کنند. تعداد گلبول های سفید پلی مور فونوکلیر (PMNs) در ۲۴ تا ۴۸ ساعت بعد به اوج خود می رسند و ۷۲ ساعت بعد مرگ خود را شروع می کنند. عوامل دیگر شاملTGF, TGF-B  و TGF-a, PDGF و مکمل های فعال شده ی پلاسمایی C3a C5a (سم های آنافیلاکتیک) نیز آزاد می شوند. آن ها به وسیله ی ماکروفاژ ها جدا شده و یا در میان لخته یا اسکار مدفون می شوند.

همانطور که فرآیند ادامه می یابد، مونوسیت ها نیز از رگ ها تراوش می شوند. زمانی که آن ها از رگ خارج می شوند ماکروفاژ نامیده می شوند. ماکروفاژها فرآیند تمیز کردن زخم و تولید فاکتورهای رشد مختلف را تا ۳ تا ۴ روز ادامه می دهند. این ماکروفاژ ها افزایش سلول های اندوتلیال را با تولید رگ های خونی جدید، دو برابر کردن سلول های عضلانی نرم و تشکیل محیط ایجاد شده توسط فیبروبلاست هماهنگ می کنند. بسیاری از فاکتورها بر فرآیند التیام زخم توسط ماکروفاژ ها موثر هستند. این فاکتورها شامل TGFs، سیتوکین و اینترلوکین (IL)- 1، فاکتور کاهش تورم (TNF) و PDGF هستند.

فاز سوم- تکثیر سلولی یا گرانولاسیون

این فاز از زیر فاز های مختلفی تشکیل شده است. این زیر فاز ها در زمان های مجزا رخ نمی دهند بلکه یک فرآیند مداوم و کلی را تشکیل می دهند. این زیر فاز ها عبارتند از فیبرو پلاسی، تجمع ماتریس، رگ زایی و اپیتیالیزاسیون مجدد.

در روزهای ۵ تا ۷، فیبروبلاست هایی که به زخم منتقل شده اند، کلاژن های جدید از زیر نوع های I و III را از خود به جای می گذارند. در ابتدای التیام طبیعی زخم، کلاژن نوع III مسلط می شود ولی بعدها با کلاژن نوع I جایگزین می گردد.

تروپو کلاژن پیشتاز انواع کلاژن هاست و در میان شبکه ی اندوپلاسمایی سفت سلول یعنی محلی که پرولین و لیزین، هیدروکسیل می شوند، تبدیل می شود. پیوند های دیسولفید ایجاد شده و به رشته های تروپو کلاژن اجازه می دهند که یک مارپیچ سه گانه ی دو پهلو به نام پروکلاژن را تشکیل دهند. همانطور که پروکلاژن به فضای بیرون سلولی می رود، پپتیداز ها در دیواره ی سلول، زنجیره های پپتید نهایی را تقسیم کرده و رشته های کوچک کلاژن واقعی را تولید می کند.

زخم با گلوکوزامینولیکان ها و فیبرونکتین های تولید شده توسط فیبروبلاست ها اشباع می شود. این گلوکوزامینولیکان ها شامل سولفات هپاران، اسید هیالورونیک، سولفات کوندوبیتین و سولفات کراتان هستند. پروتئوگلیکان ها، گلوکوزامینولیکان هایی هستند که به صورت کووالانسی به یک هسته ی پروتئینی متصل شده اند و به تشکیل ماتریس کمک می کنند.

رگ زایی محصول انشعاب رگ اصلی است. تشکیل عروق جدید به ماتریس خارج سلولی و تخریب غشای زیرین همراه با انتقال، تقسیم میتوز و بلوغ سلول های ایندوتلیال نیاز دارد. FGF پایه ای و فاکتور رشد عروقی ایندوتلیال رگ زایی را تعدیل می کنند.

اپیتلیزاسیون مجدد همراه با انتقال سلول ها از اطراف زخم و ساختارهای ادنکسال رخ می دهد. این فرآیند با پخش شدن سلول ها تا ۲۴ ساعت بعد آغاز می شود. تقسیم سلول های پیرامونی در ۴۸ تا ۷۲ ساعت اتفاق افتاده و به تشکیل یک لایه ی سلولی مخاطی که زخم را پیوند می دهد منجر می شود. فاکتورهای رشد مخاطی نقشی کلیدی در این جنبه از التیام زخم ایفا می کنند.

توالی زیر فاز ها می تواند تا ۴ هفته در زخم های تمیز و غیر آلوده ادامه یابد.

فاز چهارم- بلوغ یا تغییر شکل

بعد از سه هفته زخم با دگرگونی های زیادی روبرو می شود که به آن تغییر شکل می گویند و می تواند تا سال ها بعد از ایجاد زخم ادامه یابد. کلاژن تخریب و به روشی موازنه کننده جمع می شود که منجر به عدم تغییر مقدار کلاژن حاضر در زخم می شود. از بین رفتن کلاژن در التیام طبیعی زخم تا سه هفته بعد از ایجاد زخم به اوج خود می رسد. جمع شدن زخم، فرآیندی مداوم است که منجر به تکثیر فیبروبلاست های خاص به نام میوفیبروبلاست ها می شود، که مشابه سلول های عضلانی نرم انقباضی هستند. جمع شدن زخم در التیام ثانویه نسبت به التیام اولیه بیشتر رخ می دهد. مقاومت کششی حداکثر زخم تا ۱۲ هفته تامین می شود و اسکار نهایی تنها ۸۰ درصد از مقاومت کششی پوست اصلی را دارد.

خلاصه

پیشرفت تدریجی در درک التیام زخم به زمان های بسیار قدیمی بر می گردد و همچنان در حال بررسی شدن است. در سده ی ۱۹۰۰ بیشتر به این موضوع توجه شد و تا سال ۱۹۶۰ متوجه شدند که زمان التیام زخم می تواند ۵۰٪ کاهش یابد در صورتی که شرایط کنترل شده و مناسب تامین شوند. از آن به بعد توسعه ی مداومی نه تنها در درک عوامل گسترده ی فاکتورهای داخلی و خارجی التیام زخم، بلکه در شناخت فرآیند های داخل سلولی، خارج سلولی، مولکولی و بیوشیمیایی و فعل و انفعالاتی که التیام را تسهیل می بخشد وجود داشته است.

فرآیند التیام زخم از ترکیب اتفاقات وابسته به هم و همایند تشکیل شده است. شناخت این فرآیندها و عوامل تاثیر گذار در هر کدام از آن ها، ادامه دارد.

آینده و مباحثات

پیشرفت های آتی در التیام زخم بر تاثیرگذاری بر عوامل موثر در فرآیندهای درگیر در التیام بافت های آسیب دیده تمرکز خواهد کرد. هر روزه تکنیک های لیزری، تکنیک های غیر لیزری و سایر تکنیک هایی کشف می شوند که می توانند بر تکثیر سلول ها، انتقال سلول ها، و تسریع التیام زخم تاثیر بگذارند.

ثابت شده است که واسطه ی سلول که در شرایط جنینی گسترش می یابد زمان التیام را در پوست صورت بعد از لیزر بهبود می بخشد. بافت جنین به دلیل ویژگی های منحصر به فرد مخاطی و سلول های مزانشیمی و سیستم ایمنی جنین می تواند بدون باقی گذاشتن اسکار التیام یابد. برخورداری از فاکتور رشد (TGF)-B3 در مدت التیام زخم در بزرگسالان می تواند سودمند باشد. TGF-B3 ها، -B2 و -B3 همگی نقش برحسته ای در التیام زخم دارند و اضافه شدن، کم شدن و نسبت این فاکتورهای رشد ممکن است کاملا بیانگر التیام زخم بدون بر جای گذاشتن اسکار باشد.

اکسیژن هایپر باری نیز برای بهبود التیام زخم استفاده می شود.

موادی همچون پلاسمای غنی شده با پلاکت (PRP) و اریتروپوئتین (EPO) عواملی هستند که تاثیری مثبت بر بازسازی بافت دارند و به طوری موفقیت آمیز در بهبود التیام زخم مورد استفاده قرار گرفته اند. یک مطالعه توسط هئوفرلین و همکارانش نشان داد که اگرچه فاکتور های رشد پپتید در خواص درمانی پلاسمای غنی شده با پلاکت بر زخم نقش مهمی ایفا می کند، اما کم شدن لیپید پلاسمای غنی شده با پلاکت PRP نیز، با کمک به تکثیر سلولی و انتقال فیبروبلاست اولیه ی پوستی انسانی بزرگسال و غلبه بر بازداری تکثیر فیبروبلاست توسط مایع زخم مزمن نقش مهمی در این امر ایفا می کند.

فاکتورهای تغذیه نیز برای التیام مناسب زخم حیاتی هستند. پیشرفت در وضعیت تغذیه ای بزرگسالان با التیام بهتر زخم رابطه ی مستقیم دارد.

علی رغم استفاده از عسل در زمان های گذشته، اثبات شده است که عسل در التیام زخم تاثیر کم تری دارد و حتی التیام بعضی از انواع زخم ها را به تاخیر انداخته است. یک بررسی توسط ژول و همکارانش شواهدی یافت که ثابت می کرد درمان با عسل در سوختگی های جزئی نسبت به درمان های سنتی سریع تر است و زخم های عفونی بعد از عمل جراحی، ممکن است با استفاده از عسل نسبت به درمان با گاز استریل و ماده ی ضد عفونی کننده سریع تر التیام یابند اما بررسی کننده ها شواهدی حاکی از تاثیرات بسیار کم یا بدون کیفیت عسل روی زخم های دیگر یافتند.

بررسی دیگری توسط بیتز با استفاده از بررسی های توصیفی، آزمایشات بالینی و آزمایش بر روی حیوانات نشان داد که داروهای دارای خطر زیاد تاثیر منفی بر التیام زخم و یکپارچگی پوست شامل آنتی بیوتیک ها، ضد تشنج ها، بازدارنده های رگ زایی، استروئیدها و داروهای ضد التهاب غیر استروئیدی هستند. در حالی که داروهایی که ممکن است روی التیام زخم تاثیر گذار باشند شامل فروسولفات، انسولین، هورمن های تیروئید و ویتامین ها هستند.

روی آزمایشی بر روی موش ها، پوست کاج ترکی (پینوس بروتیا) نرخ التیام زخم را افرایش داد. آلئو آربورسینس خواص درمانی را در مقایسه با آلو ورا افزایش داده است.

شبیه سازی نورولوژیکی نیز در التیام زخم دارای اهمیت است. در یک گزارش در سال ۲۰۱۳، آسیب به عصب تحریک شده ی کاپسیسین به نرورپاتی رشته ی کوچک منجر شده و با التیام کند تر در زخم های سطحی و نه زخم های عمیق همراه است.

راه حل های جبرانی شامل تخمدان بافت مهندسی شده، هم درونی و هم بیرونی، نیز استفاده شده اند.

سلول های بنیادی همچنان سرحدی جدید از تحقیقات در بکارگیری راه حل های بهبود زخم هستند. هنوز هم اختلافاتی در زمینه ی استفاده از سلول های بنیادی جنینی وجود دارند. ثابت شده است که سلول های بنیادی الی الخصوص سلول های بنیادی مشتق از آدیپوز، التیام زخم را بهبود بخشیده و تحقیقات جاری در این حوزه نتایج امید بخشی را نشان می دهند. سلول های بنیادی مشتق از میسینچیمال خارجی که معمولا از مغز استخوان به دست می آیند، که البته در منابع دیگر نیز در دسترس هستند، در شرایط زخم های التهابی که بهبود نمی یابند، مورد استفاده قرار می گیرند. سلول های بنیادی کوریونی وابسته به جفت جنین انسانی در سه ماهگی در مقایسه با سلول های ماه اول در بهبود التیام زخم مطلوب نبودند. اگرچه، سلول های بنیادی نیمه ی سه ماهگی جدیدتر تحت درمان با استفاده از اسید والپورئیک، بهتر بودند.

رفرنس : سایت www.emedicine.medscape.com

جهت مشاوره و خرید انواع پانسمان های نوین زخم مانند کامفیل، لوهمن روشه، هارتمن و … با کارشناسان تجهیزات پزشکی سدان در تماس باشید